(verdediging: maandag 18 september 2023)
A Belgian policy-framework for best-value biological medicines
Het inleidende Deel I van deze PhD thesis bestaat uit twee hoofdstukken. In Hoofdstuk 1 schetsen we het Belgische gezondheidszorgsysteem en geven we enkele kerncijfers met betrekking tot de performantie en de uitgaven van de Belgische gezondheidszorg. We leggen uit dat België over het algemeen een kwalitatieve gezondheidszorg heeft en relatief hoog scoort op de meeste prestatie-indicatoren. De uitgaven voor gezondheidszorg nemen echter toe. Het valt te verwachten dat dit zich in de toekomst doorzet. Aangezien geneesmiddelen, en in het bijzonder biologische geneesmiddelen, een belangrijke bijdrage leveren aan deze stijging, zoekt de Belgische overheid naar manieren om de stijgende kosten te beperken.
In Hoofdstuk 2 worden de belangrijkste onderzoeksdoelstellingen en rationale voor dit PhD onderzoek voorgesteld. Het algemene doel van dit doctoraatsproject was aanbevelingen te formuleren voor een Belgisch beleidskader voor best-value biologische geneesmiddelen.
In Deel II van deze thesis worden de resultaten van het eerste werkpakket beschreven over het Belgische marktlandschap voor af-patent biologische geneesmiddelen en biosimilars. Dit deel bestaat uit twee hoofdstukken.
Hoofdstuk 3 beschrijft de resultaten van de studie waarbij we de Belgische markt van af-patent biologicals hebben geanalyseerd. Hier hebben we interviews met belanghebbenden gehouden en de Belgische marktgegevens over de periode tussen 2013 en 2019 geanalyseerd. De marktanalyse omvatte volume- en kostengegevens voor alle af-patent biologische geneesmiddelen, biosimilars, en relevante concurrerende producten. We concludeerden dat de duurzaamheid van de Belgische markt door verschillende factoren wordt bedreigd. Dit blijkt uit de marktdominantie van originele biologicals, de verschuivingen naar nieuwe concurrerende producten (d.w.z. producten van de tweede generatie of andere concurrerende klasse-producten), en de beperkte spontane prijsconcurrentie in de markt.
Hoofdstuk 4 bouwt verder op de resultaten van het vorige hoofdstuk. In dit hoofdstuk zijn we met name ingegaan op de belemmeringen die een goed functionerende Belgische af-patent biologicals markt in de weg staan. Daarnaast hebben we gekeken naar beleidsoplossingen op basis van internationale ervaringen en suggesties van Belgische stakeholders. Als eerste stap bestond deze studie uit een gestructureerde literatuurstudie over het Europese beleid voor af-patent biologicals. Met andere woorden, wat kunnen we leren van andere Europese landen wat het beleid betreft om een meer competitieve af-patent biologicals markt te bekomen. Ten tweede werden semigestructureerde interviews gehouden met Belgische stakeholders om inzicht te krijgen in belemmeringen en oplossingen voor de Belgische markt. We concludeerden dat de Belgische markt te kampen heeft met een reeks problemen die een duurzame markt belemmeren: een suboptimale werking van openbare aanbestedingen (of tenders), het nadelige effect van de ziekenhuisfinanciering, verschuivingen naar tweede-generatie producten en andere concurrerende therapeutische klassen, een gebrek aan vertrouwen van zorgverleners en patiënten in biosimilars, een gebrek aan stimulansen om het gebruik van biosimilars te ondersteunen, een prijsbeleid dat de marktdynamiek nadelig beïnvloedt, en MEA’s op af-patent referentieproducten. Sommige van deze aspecten zijn specifiek voor de Belgische situatie, andere komen ook in andere Europese landen voor. Om de Belgische markt op korte en lange termijn competitiever te maken, worden in dit hoofdstuk verschillende beleidsvoorstellen gedaan. Deze omvatten de ontwikkeling van een plan per therapeutische groep, opleiding van gezondheidswerkers en patiënten, benefit-sharing in de ambulante setting, aanpassing van de MEA’s, optimalisering van de aanbestedingsprocedures, en voorschrijftargets voor biosimilars in de ambulante setting.
Deel III van dit proefschrift focust op het perspectief van de patiënt in dit verhaal. Meer bepaald over het opbouwen van vertrouwen in biosimilars bij de Belgische patiëntenpopulatie.
Hoofdstuk 6 beschrijft de resultaten van een studie waarin we de percepties van Belgische patiënten over biosimilars in de ambulante setting onderzochten. Dit gebeurde door middel van een online enquête, in nauwe samenwerking met Belgische patiëntenverenigingen die hielpen bij de verspreiding hiervan. Hierdoor werd een relatief grote steekproef van Belgische patiënten verkregen. We konden concluderen dat Belgische patiënten behoefte hebben aan informatie over biosimilaire geneesmiddelen. De meeste patiënten staan echter open en positief tegenover de overstap van hun huidige biologische geneesmiddel naar een biosimilar, indien ze voldoende worden ondersteund door hun zorgverleners.
In Hoofdstuk 5 zoomen we in op communicatiestrategieën om patiënten te informeren over biosimilars. Daarnaast onderzochten we de rol van patiëntenverenigingen in dit verband. Voor de eerste doelstelling werd een gestructureerd literatuuronderzoek uitgevoerd om na te gaan hoe patiënten moeten worden geïnformeerd over biosimilar geneesmiddelen. Dit resulteerde in vijf belangrijke strategieën om patiënten te informeren over biosimilars: (1) begrijpbare informatie verstrekken op maat van de patiënt, (2) op een positieve en transparante manier, (3) afgestemd op de behoeften van het individu, (4) met één stem, en (5) ondersteund door audiovisueel materiaal. Voor de tweede doelstelling wilden we kritisch kijken naar de informatie over biosimilars die door Europese patiëntenverenigingen online beschikbaar wordt gesteld. Daartoe werd een web-gebaseerde screening van de bij het European Patients’ Forum (EPF) en de International Alliance of Patients’ Organizations (IAPO) aangesloten organisaties over publiek beschikbare informatie over biosimilars uitgevoerd. We vonden dat de mate van detail, de correctheid, en de toon van de verstrekte informatie varieerde. Daarom is het van belang dat patiëntenverenigingen nauw samenwerken met experten om feitelijke en eenduidige informatie over biosimilars voor patiënten te ontwikkelen, te communiceren, en te verspreiden.
Deel IV van dit doctoraatsproject bestaat uit drie studies, die overeenkomen met drie studiehoofdstukken. In de Hoofdstukken 7 en 8 onderzoeken we de voorschrijfpraktijken van Belgische artsen met betrekking tot af-patent biologische geneesmiddelen. Hoofdstuk 9 stelt een selectiemodel voor ziekenhuisapothekers voor om een best-value biological te selecteren.
Hoofdstuk 7 beschrijft de belangrijkste determinanten van Belgische artsen die een rol spelen bij het voorschrijven van af-patent biologische geneesmiddelen, biosimilars, tweede-generatie producten, of andere concurrerende producten. Op basis van een verkennend literatuuronderzoek en focusgroep gesprekken met Belgische artsen hebben we vastgesteld dat de voorschrijfkeuzes voor af-patent biologische geneesmiddelen worden bepaald door een complex geheel van elementen. Klinische gegevens, geografische regio, werkomgeving, farmaceutische marketing, patiëntenprofiel, klinische richtlijnen, en voorkeur van zogenaamde key opinion leaders (KOL) werden als meest invloedrijk beschouwd. Artsen gaven aan dat het belang van deze determinanten verschilt naargelang de productklasse of het therapeutische domein. Het Belgisch beleid dient verder te worden afgestemd op deze kennis, alsook de bevinding dat keuzes verschillen per therapeutisch domein. Iets wat een beleidsaanpak per therapeutische groep ondersteunt.
Hoofdstuk 8 bouwt verder op deze kwalitatieve bevindingen en beoogt een kwantitatieve beoordeling van het voorschrijfgedrag van Belgische artsen, op basis van voorschrijfgegevens van de Belgische nationale zorgverzekeraar (met andere woorden, het RIZIV). Uit de voorschrijfgegevens bleek dat originator-producten nog steeds bij voorkeur in de ambulante setting worden voorgeschreven. Dit blijkt uit de lage marktaandelen van biosimilars, met slechts kleine verschillen tussen Belgische regio’s en specialismen. Hoewel er in Vlaanderen en bij reumatologen relatief meer biosimilaire producten worden voorgeschreven, zijn de voorschrijfcijfers ook in deze groepen laag in vergelijking met andere Europese landen. Nieuwe concurrerende productklassen die nog geen biosimilaire (of generieke) concurrentie ondervinden, zoals IL-inhibitoren of JAK-remmers, worden steeds vaker voorgeschreven. Dit gebeurt vooral bij dermatologen en reumatologen, en overal in België. Wanneer we kijken naar de
insulinebehandelingen bij endocrinologen, stellen we vast dat de tweede-generatie versies van insuline glargine in alle Belgische regio’s steeds dominanter worden.
In Hoofdstuk 9 wordt een model voorgesteld om ziekenhuisapothekers te ondersteunen bij het selecteren van een best-value biological. Het was onze bedoeling om rationele selectiecriteria aan te reiken naast prijs. Aangezien een selectie uitsluitend op basis van de prijs voorbijgaat aan andere belangrijke waarde-toevoegende elementen van biologische geneesmiddelen, is deze vraag uitermate relevant. Bovendien bedreigt een selectie louter op prijs de duurzaamheid van de markt op lange termijn, daar het bereiken van de laagst mogelijke prijs de economische levensvatbaarheid voor bedrijven in gevaar brengt. Het model werd ontwikkeld op basis van gevestigde instrumenten voor multi-criteria decision analysis (MCDA) voor een rationele en transparante selectie van geneesmiddelen, namelijk het System of Objectified Judgement Analysis (SOJA) en InforMatrix. De criteria voor het model zijn gebaseerd op eerder onderzoek, literatuuronderzoek, en evaluatie door de auteurs. Naast prijs werden drie hoofdcategorieën van criteria geïdentificeerd en in het model opgenomen: (1) productgerichte criteria, (2) dienstgerichte criteria en (3) patiëntgerichte criteria. Productgerichte criteria omvatten technische productkenmerken en geregistreerde (en terugbetaalde) therapeutische indicaties. Dienstgerichte criteria bestaan uit leveringsvoorwaarden, value-added services, en milieu- en duurzaamheidscriteria. Patiëntgerichte criteria omvatten elementen zoals gebruiksgemak en dienstverleningselementen zoals ondersteuningsprogramma’s voor patiënten. Het relatieve gewicht en relevantie van de criteria is sterk product- en context-afhankelijk, en moet aan het begin van het proces worden bepaald.
Het laatste Deel V van deze thesis richt zich op de weg naar een geschikt Belgisch beleidskader voor best-value biologicals.
In dit deel formuleert Hoofdstuk 10 toepassingen uit de gedragseconomie die kunnen worden toegepast op het beleid voor best-value biologicals. In dit verband werd een verkennend (of scoping) literatuuronderzoek uitgevoerd naar de evidentie van toepassingen uit de gedragseconomie in het farmaceutische domein. We vonden dat meerdere concepten uit de gedragseconomie zijn onderzocht, zoals sociale normen, defaults, framing, verliesaversie, beschikbaarheid, en present bias. De effectiviteit van de toegepaste interventies was over het algemeen positief, doch contextafhankelijk. Sommige van de onderzochte interventies kunnen gemakkelijk worden vertaald naar effectieve beleidsinterventies voor best-value biologicals. Sommige toepassingen vereisen echter nader onderzoek in een onderzoekscontext. In dit hoofdstuk deden we tevens voorstellen voor concrete toepassingen van deze inzichten op het beleid afgestemd op best-value biologicals.
In de laatste studie, Hoofdstuk 11, onderzoeken we de impact van vroegere Belgische beleidsmaatregelen om het gebruik van biosimilaire geneesmiddelen te verhogen. Daartoe werd een interrupted time series design ontwikkeld om de impact op biosimilaire volumes voor en na een beleidsinterventie te meten. Voor deze analyse werden drie moleculen geselecteerd op basis van de hoeveelheid beschikbare marktgegevens vóór en na de relevante beleidsmaatregelen. Dit waren etanercept, filgrastim en epoëtine. In het algemeen stelden we vast dat de impact van vroegere beleidsinterventies om het gebruik van biosimilars te verhogen, beperkt was. België heeft dringend behoefte aan een holistisch en toegepast beleidskader om in de toekomst de concurrentie tussen biosimilars en originele biologicals te stimuleren.
We eindigen met de afsluitende discussie in Deel VI, waar Hoofdstuk 12 de uiteindelijke aanbevelingen schetst voor een Belgisch beleidskader voor best-value biologicals. Deze aanbevelingen zijn het resultaat van het onderzoek uitgevoerd tijdens dit doctoraatsproject en beschreven in deze doctoraatsthesis.
In het laatste Hoofdstuk 13 worden de limitaties van het onderzoeksproject, opportuniteiten voor toekomstig onderzoek, en een afsluitende conclusie beschreven. Het volledige proefschrift vindt u op de website van de KU Leuven.
Volg ons via: