Ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog dr. Luc Derijks, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum in Eindhoven en Veldhoven, had al eerder onderzoek gedaan naar de juiste doses infliximab bij patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD). Toen de biosimilars hun intrede deden, was zijn interesse meteen gewekt.
‘Tijdens mijn opleiding tot ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog is immunologie een van mijn aandachtsgebieden geworden. Ik ben gepromoveerd op de toepassing van bepaalde immunosuppressiva bij inflammatoire darmziekten (IBD), en die interesse is altijd gebleven’, vertelt Luc Derijks. ‘In mijn vakgebied gaat het om het ontdekken van het juiste middel in de juiste dosis bij de juiste mensen. One dose fits all gaat vaak niet op: soms is een optimale instelling net iets meer of juist iets minder. Om op een verantwoorde manier erachter te komen welke dosis voor iemand het meest geschikt is, is het van belang om te meten en te begeleiden.’
Opmerkelijke resultaten
Enkele jaren geleden deed Derijks daar al ervaring mee op, met een patiëntengroep die Remicade, de originator van infliximab, gebruikte bij ontstekingsziekten van de darm (IBD). ‘We zijn toen begonnen met een meting van de ziekteactiviteit, concentratie in het bloed en de kwaliteit van leven die patiënten ervoeren, en dat hebben we met elkaar gecorreleerd.’ Daaruit kwam een opmerkelijk resultaat: ‘Ongeveer een derde van de groep zat in het therapeutisch venster qua infliximabconcentratie , maar er was ook een derde die erboven zat, en een derde die eronder zat. Bij die laatste groep kun je je afvragen: hebben zij meer effect van een hogere dosis? Of een ander middel, zeker als er sprake is van antilichamen tegen het medicijn? Als je dat niet weet omdat je niet meet, kun je eigenlijk geen afgewogen beslissing maken. Aan de andere kant van het spectrum zaten patiënten met ziekteactiviteit ondanks een hele hoge infliximabconcentratie . Die patiënten hebben helemaal geen baat meer van dit middel. Het is dus altijd zinvol om te meten en daarop in te grijpen.’
Meerdere metingen
Toen in 2015 de biosimilar Inflectra/Remsima op de markt kwam, was Derijks benieuwd wat de uitkomsten zouden zijn als hij zijn onderzoek met dit middel zou herhalen. En aldus geschiedde. ‘We hebben de opzet wel iets gewijzigd. Naast patiënten die nieuw startten met het middel, bestond het overgrote deel uit stabiele patiënten die zijn omgezet van de originator naar de biosimilar. Om de data goed in beeld te krijgen, kozen we voor een meting net voor en net na de omzetting, en een halfjaar en een jaar na de omzetting .’ Dat deed hij bewust: ‘Er is vaak scepsis of het effect aanhoudt. Het middel was wel geregistreerd als effectief en veilig, maar er waren nog weinig tot geen data over het effect van Inflectra bij IBD-patiënten in de praktijk. Daarom hebben we meerdere metingen gedaan, in een gecontroleerde setting, over een langere periode. Hierbij vonden we geen verschil in geneesmiddelspiegels en ziekteactiviteit zoals gemeten door de specialisten voor en na de omzetting. ’
Omzetten
Het overzetten van de patiënten had nog wel wat voeten in de aarde. ‘Het gros van de mensen gebruikte dus al Remicade. We hebben als behandelteam daarom een brief gestuurd met uitleg over biosimilars, ons voornemen om iedereen om te zetten en die omzetting te volgen. Wie daar echt bezwaar tegen had, kon contact opnemen met zijn maag-darm-leverarts. Ik denk dat van de 125 patiënten dat maar 2 of 3 mensen zijn geweest, en die wilden het na een aanvullend telefoongesprek met de arts toch wel proberen.’ Wat hielp, wat dat het team het doel van de omzetting goed kon uitleggen. ‘We hebben verteld dat we dit middel graag wilden toetsen, ook vanuit onze maatschappelijke verantwoordelijkheid om dure middelen kosteneffectief in te zetten. Want als een geneesmiddel even goed is maar slechts de helft kost, is het onze plicht dat we dat testen. Daardoor kunnen meer patiënten toegang krijgen tot biologische middelen of kan het geld aan andere zorgzaken besteed worden. Verder hebben we beloofd dat als het niet zou bevallen, mensen laagdrempelig terug konden naar de originator. Zo wilden we de koudwatervrees wegnemen die bij veel patiënten, maar ook artsen, bestond over de inzet van biosimilars.’
Blijvende overstap
Uiteindelijk stapte tachtig procent van de patiënten blijvend over naar de biosimilar. Dat twintig procent uiteindelijk toch is teruggegaan naar het originele merkmiddel, kan Derijks wel verklaren. ‘Ook bij patiënten die starten met het merkmiddel, stopt ongeveer tien tot twintig procent per jaar. Wij noemen dit secondary non-responders. Daarnaast waren er mensen die op subjectieve, gevoelsmatige gronden liever de originator wilden. Dat moet je voor lief nemen en zien als een ingecalculeerd verlies. De groep die is teruggezet op Remicade vanwege objectieve, meetbare parameters als ziekteactiviteit en toegenomen opvlammingen, is echter heel klein en kwam in onze cohort neer op één à twee mensen.’
Waardevolle kennis
Het onderzoek heeft Derijks veel waardevolle kennis en informatie opgeleverd. ‘Allereerst hebben we goede ervaring opgedaan met hoe je een omzetting vormgeeft. Een goede brief, die best overtuigend mag zijn, is al de helft. Onze brief is daarom ook als voorbeeld opgenomen in de Biosimilar Toolbox die de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers heeft uitgebracht. Verder is het van belang dat je als ziekenhuisapotheker en dus behandelaar in het team een goede relatie hebt met voorschrijvers. In ons ziekenhuis is er regulier overleg tussen arts en ziekenhuisapotheker over wanneer we welke middelen inzetten. Dat leidt tot een duidelijk gedefinieerd farmaceutisch zorgpad. Als je elkaar kent en dezelfde visie hebt, is het gemakkelijker om een omzetting te organiseren. Tot slot haalt een nulmeting van geobjectiveerde ziekteactiviteit en geneesmiddelspiegel de ‘onzin’ er al uit: die patiënten kunnen dan stoppen of overstappen naar een ander, al dan niet goedkoper, middel. In die zin is periodiek meten niet alleen een kostenbesparende methode, maar wordt de patiënt er op individueel niveau ook beter van.’
Literatuur:
Schmitz E.M.H, Boekema P.J., Straathof J.W.A., van Renswouw D.C., Brunsveld L., Scharnhorst V., van de Poll M.E.C., Broeren M.A.C., Derijks L.J.J. (2018). Switching from infliximab innovator to biosimilar in patients with inflammatory bowel disease: a 12-month multicentre observational prospective cohort study. Aliment Pharmacol Ther. (3):356-363
Het onderzoek is terug te vinden via: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29205444.
Volg ons via: